To be submitted to the Superintendent.  (please print)

In the event of a medical emergency and if reasonable attempts to contact me using the telephone numbers listed above are unsuccessful:

I, as parent or legal guardian of the above student, do hereby authorize:

1. Treatment by a licensed medical physician of my child in the event of a medical emergency that, in the opinion of the attending physician, may endanger his/her life, cause disfigurement, physical impairment, or undue discomfort if delayed, and

2. Transfer of my child to any hospital reasonably accessible at my expense.

UPDATED:    January 16, 2018

Nombre del Estudiante		Deporte/Actividad
Padre/Turor		Teléfono
Dirección Residencial		Teléfono Móvil
Doctor:		Teléfono del Doctor
Información Médica: (enumere las alergias, medicamentos, condiciones y cualquier restricción conocida)

En el caso de una emergencia médica y si los intentos razonables de comunicarse conmigo a través de los números de teléfono antes mencionados son infructuosos:
Yo, como padre o tutor legal del estudiante arriba mencionado, autorizo:

1. El tratamiento de mi hijo por un médico autorizado en caso de una emergencia médica que, en opinión del médico que lo atienda, pueda poner en peligro su vida, causar desfiguración, impedimento físico o molestias excesivas si se demora, y
2. El traslado de mi hijo a cualquier hospital razonablemente accesible a mi propio costo.

Firma del Padre/Tutor		Fecha

ACTUALIZADO:    16 de enero de 2018