Nombre del Estudiante:_____________________Fecha de Nacimiento:_____________________    

Escuela a la que asiste:_____________________    Grado:_______________        

La siguiente información debe ser completada por personas que soliciten acceder a un edificio escolar, instalaciones y/o programas educativos o entrevistar al personal del Distrito Escolar o al estudiante mencionado anteriormente con el propósito de evaluar las necesidades de educación especial del estudiante.  Por favor complete este formulario y devuélvalo al Director de la escuela o al Director del Programa donde el estudiante está inscrito. Él o ella se pondrá en contacto con usted para coordinar su visita:

Padres/Tutores (Complete esta sección si la persona que hace la solicitud es el padre/tutor.)

Nombre:___________________    Título:____________________ Teléfono:__________________ 

Dirección:______________________________________________________________________    

☐    Yo soy el padre el padre/tutor del estudiante mencionado en este formulario y deseo observar a mi hijo en el siguiente salón de clases/entornos:

con el propósito de:                                    

☐    Soy el padre/tutor del estudiante mencionado en este formulario y deseo observar los siguientes salones de clases/entornos que han sido recomendados para mi hijo:                                                    

con el propósito de:                                    

Las observaciones están limitadas a una hora o un período de clase por trimestre escolar.

Evaluador Independiente provisto por los padres u Otro Profesional Calificado (Complete esta sección si la persona que hace la solicitud no es el padre/tutor.)

Nombre:______________________     Agencia/Compañía:______________________________            

Teléfono:____________________    Correo Electrónico:________________________________                

Dirección:_____________________________________________________________________    

Mi información profesional y/o licencia o certificación, si aplica, es (seleccione todas la que correspondan): 

☐ Maestro, certificado en las áreas de:______________ ¿certificado en Illinois? 

☐Sí ☐No

☐ Psicólogo Clínico                ☐ Psicólogo Escolar 

☐ Trabajador Social Clínico con Licencia    ☐ Trabajador Social con Licencia 

☐ Trabajador Social Escolar            ☐ Terapeuta Ocupacional   

☐ Terapista Físico                ☐ Patóloga del Habla/ Lenguaje  

☐ Audiólogo                    ☐ Psiquiatra 

☐ Enfermera Registrada            ☐ Enfermera Escolar Certificada

☐ Otros profesionales calificados (lista de credenciales):                    

Se me ha solicitado por parte del padre/tutor del estudiante mencionado en  este formulario para llevar a cabo una evaluación al estudiante con el propósito de: ________                

Como parte de esta evaluación, solicito lo siguiente durante el período de tiempo que he indicado (marque todos los que correspondan):

☐    Poder observar al estudiante en los siguientes Salón(es) de clase(s)/entorno(s): __________________        Tiempo Requerido: ______________________      

☐    La oportunidad de entrevistar al siguiente personal que posiblemente trabaja con el 

    estudiante:            Tiempo Requerido: ______________________      

☐    La oportunidad de entrevistar al estudiante.    

☐    Necesitaré más de una hora o más de un periodo de clase durante mi visita por las siguiente(s) razón(es):                ______________________________________________________________________________                                                                                

☐    En referencia al expediente del estudiante, necesitará el consentimiento anexado firmado de la Autorización para Divulgar la Información Referente al Expediente del Estudiante.   

Cláusula de Acuerdo (Para ser completado por la persona que realiza la solicitud de acceso.)

Entiendo que el Distrito me permitirá un acceso razonable a la escuela, instalaciones escolares o programas educativos o personal escolar que he solicitado como relacionados con el propósito de mi visita.  He recibido una copia de la forma 6:120-AP2, Acceso al Salón de Clases y al Personal Escolar, y acepto cumplir con sus términos y condiciones.  Además, entiendo que, durante mi visita, debo honrar los derechos de confidencialidad de todos los estudiantes y abstenerme de cualquier divulgación de dichos registros y/ o información.

Firma de la persona solicitando acceso ______________________________________________       Fecha________________________

Verificación con los Padres/Tutores (Debe completarse siempre que un evaluador independiente u otro profesional calificado solicite acceso.)

Yo, ______________________________, soy el padre/tutor del estudiante mencionado en  este formulario, y confirmo que he solicitado una evaluación de mi hijo (a) por la persona nombrada en este documento, para los propósitos indicados. Si se ha hecho la solicitud, doy mi consentimiento para que mi hijo sea entrevistado por el evaluador nombrado como parte de esta visita entendiendo que el Distrito no ha llevado a cabo una verificación de antecedentes sobre el evaluador.  No tengo ninguna razón para creer que el evaluador representa un riesgo de seguridad para mi hijo(a) u otros. Además, entiendo y acepto que es mi responsabilidad notificar al Distrito por escrito si termino mi relación de trabajo con el evaluador nombrado antes de completar las actividades descritas en este documento y que el Distrito de lo contrario trabajará con el evaluador para proporcionar acceso razonable a la escuela, edificio escolar, centro escolar, personal, o a mi hijo en momentos mutuamente acordados y de una manera que sea menos perjudicial para el entorno escolar o el programa académico de mi hijo. 

Firma del Padre/ Tutor___________________________________________________________        Fecha____________________________